과민성 방광의 최신 지견

A. Definition
요실금의 International Continence Society( ICS ) 정의는 “불수의적인 소변의 누출이 객관적으로 드러나며 이러한 것이 사회적, 위생적 문제를 야기 시킬 때”라고 하였다 (ICS Committee on Standardisation of Terminology, 1990)1).
요실금의 종류에는 2)
1. 복압성 요실금( Genuine Sress Urinary Incontinence ): 방광과 요도의 과활동성이나 요도괄약근의 기능부전으로 기침 ,재채기 등 배에 힘이 들어갈 때 소변을 흘리는 요실금. 2. 절박성 요실금( Urge Incontinence ): 방광의 불수의적 수축에 의해 소변이 급하면서 참지 못하고 소변을 흘리는 요실금.
3. 일류성 요실금( Overflow Incontinence ): 방광 배뇨근이 수축을 못하여 소변의 배출을 충분히 하지 못해 잔뇨가 많아져 만성적으로 방광내압이 올라가 기침, 재채기 등 배에 힘이 들어갈 때 소변을 흘리는 요실금.
4. 혼합형 요실금( Mixed Incontinence ):복압성 요실금과 절박성 요실금( 과민성 방광 )이 같이 있어 기침 재채기 등 배에 힘이 들어 갈 때 소변을 흘리면서 또한 소변을 자주 보고 ,마렵다하면 급하고 , 참지 못하고 소변을 흘리는 요실금이 있습니다.

이중에서 절박성 요실금은 과민성 방광의 제일 심한 형태입니다.
과민성방광( overactive bladder, OAB )의 ICS 정의는 “방광내압검사( cystometry )의 과정중 방광을 생리식염수로 채우는 시기( filling phase )에 환자가 소변을 참고 있음에도 불구하고 저절로 또는 유발시( 기침, 발살바, 발끝으로 서기, 물소리를 듣거나 만질 때 등 ) 에 방광배뇨근의 수축이 객관적으로 보일 때” 입니다.
과민성 방광의 임상증상에 의한 간편한 정의는
1. 빈뇨( urinary frequency): 24시간에 8회 이상 소변을 보러 갈 때.
2. 절박뇨( urinary urgency): 소변 마려운 느낌이 들면 참지를 못하고 바로 소변을 보러 가야만 하는 경우
3. 절박성 요실금( Urge incontinence ): 소변이 급하면서 참지 못하고 소변을 흘리는 요실금
위 증상들의 어떠한 조합이나, 한 증상만이라도 갖고 있는 경우를 과민성 방광이라 합니다.

B. Prevalence
선진국에서는 적어도 5000만 명 이상이 과민성 방광으로 고생하고 있다고 여겨지며3)4) , 미국의 경우 1700만 명이 과민성 방광으로 고생하고 있으며, 이들 중 여성이 55%, 남성이 45%로 알려져 있습니다.
여러 논문에서 보면 과민성 방광의 유병율은 연령이 증가하면서 높아집니다.
1998년에 파마시아에서 지원하는 Asia Pacific Continence Advisory Board는 아시아에서의 요실금의 유병율에 대해 비뇨, 생식기계 문제가 없는 입원환자 7,875명을 대상으로 설문지를 이용한 연구를 실시하였습니다. 이 연구에 참여한 11개국(중국, 홍콩, 인디아, 인도네시아, 한국, 말레이시아, 파키스탄 싱가폴, 타이완, 타일랜드, 필리핀)에서의 요실금의 유병율은 12.2%이고(여성의 14.5%이고 남성의 6.8%), 요실금 환자들 중 50.6%가 과민성 방광을 갖고 있었습니다.(여성의 53.1%이고 남성의 45%).5)
APCAB는 유럽과 북아프리카보다 아시아에서 낮은 요실금의 유병율을 밝히며, 과민성방광의 증상(부분적으로는 요실금)이 아시아에서 더 낮게 보고되고 있음을 보고하였습니다. 이는 요실금에 대한 인식과 자가보고는 사회적, 문화적, 위생적, 사회 경제적 요소에 많은 영향을 받음을 시사하고 있는 결과입니다. APCAB는 여성의 14.5%가 요실금으로 고통받고 있다고 밝혔고, 이러한 상태로 인해 자신의 일상적인 활동과 직업, 사회 활동 등이 방해받고 있는 사람들은 57.3%가 되며, 16.5%는 이러한 문제가 매우 심각한 정도라고 하였습니다만, 단지 환자 전체의 1/5(20.3%)만이 의료적 도움을 찾았다고 하였습니다.6)

과민성 방광이 생활의 질에 미치는 영향
과민성 방광을 갖고 있는 환자는 습관적으로 소변을 자주 보며, 외출 시에는 반드시 소변을 두 세번 본 후에 하며, 외출시에도 화장실 위치를 알고 있는 장소로 잘 가며, 처음 가는 장소에 갈 때는 미리 화장실 위치를 알려하고, 항상 물을 적게 마시고, 만약의 요실금에 대비하여 짙은 색의 옷을 잘 입습니다. 한번이라도 절박성 요실금으로 고생한 여성은 요실금 패드나 위생패드를 착용하고 외출하며 여분의 것을 항상 준비합니다.7)
Kobelt-Nguyen G등은 과민성 방광을 앓고 있는 환자가 당뇨병과 같은 만성질환자 보다더 생활에 지장을 받는다는 연구결과도 있습니다.

C. 과민성 방광의 병태생리
1. 방광의 감각신경이 예민해진 경우
increased afferent activity: 급성 방광염, 척수질환자
2. 중추신경이나 말초 신경절에서 방광배뇨근에 대한 억제를 못하는 경우
decreased inhibitory control in the central nervous system and /or in peripheral ganglia.: 중풍, 파킨슨씨 병, 척수질환자
3. 방광배뇨근이 신경자극에 대해 과민하게 반응하는 경우
increased sensitivity to efferent stimulation in the detrusor:전립선 비대증
4. combination of these factors( Andersson, 1997 )8)

D. 과민성 방광의 진단

미국 Agency for Health Care Policy and Research( AHCPR )에서 1996년 발행한 요실금의 임상치료지침서에 따르면 기본검사로
1. 자세한 문진: 배뇨일기
2. 철저한 신체검사
3. 소변검사
4. 배뇨후 잔뇨검사
네가지 검사를 이야기하고 있으며, 이 기본 검사후 추정진단을 내리고 진단에 임하여도 일차 진료의로서는 문제가 없다 하였습니다. 이와 같이 치료하였는데 반응이 없는 경우나 더 악화되는 경우에는 특수검사로
1. 요류역학검사
2. 방광요도내시경
3. 신장 방광 요도에 대한 방사선학적 검사
등을 하여야 합니다.9)

E. 과민성 방광의 치료

1. Pharmacologic therapy
현재까지 사용되는 약물은 말초신경이나 방광 배뇨근에 작용하는 것이 주류를 이루고 있고 중추신경쪽에서 작용하는 약제는 사용되지 않고 있다.10)

가. anticholinergic agents
정상적인 배뇨근수축은 배뇨근에 있는 postganglionic parasympathetic muscarinic cholinergic receptor에 대한 acetylcholine induced stimulation에 일어나므로 atropine 과 atropine-like agents를 투여하면 정상적인 배뇨근 수축과 어떤 원인에 의한 불수의적 배뇨근 수축도 억제됩니다.
과민성 방광 환자에게 anticholinergic agents를 사용하면서 요류역학검사를 해보면 처음 불수의적 배뇨근 수축이 일어나는 방광내 volume이 증가하고 불수의적 배뇨근의 수축하는 크기가 줄어들고, 방광용적이 늘어나는 것을 알 수 있습니다. 그러나 과민성 방광의 제일 심한 형태인 절박성 요실금을 갖고 있는 환자에서는 본 약제를 투여했을 때 위에서 언급한 요류역학 검사 소견은 동일하게 보이나 소변이 마렵다하면 참을 수 있는 warning time 만은 늘리지 못해 항상 약제 사용과 함께 시간에 맞춰 소변보기나 방광훈련을 같이 하여야 합니다.
현재 많이 쓰이는 약으로는 Tolterodine (Detrusitol)11), Propantheline bromide, Hyoscyamine (Cystopaz), Glycopyrrolate(Robinul) 등이 있습니다. 이들 약들의 문제점은 방광만이 아니라, 부교감신경의 분포하는 기관에 영향을 미쳐서 부작용을 일으킬 수 있다는 것입니다. 잘 알려진 부작용으로 구갈, 변비, 빈맥, 물체가 희미하게 보이는 것 등입니다. 과민성 방광 환자에서 의사가 약물치료시 가장 문제가 되는 것이 부작용이어서 현재는 부작용이 적은 Tolterodine이 가장 많이 처방되고 있습니다.

나. Musculotropic relaxants
직접 평활근에 작용해 antispasmodic activity를 보이는 약들로 체외실험에서 papaverine과 비슷한 작용으로 평활근을 이완시키는 것으로 알려져 있으나, 모든 약들이 anticholinergic 효과와 국소마취효과를 같이 갖고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 따라서 이약들의 부작용도 anticholinergic agents와 같습니다.
현재 많이 쓰이는 약으로는 Oxybutynin(Ditropan), Propiverine(Bup-4), Flavoxate (Spagerin)등이 있습니다.

다. 기타제재
그 외에 calcium antagonist, nonsteroidal anti-inflammatory drugs가 쓰인다하나 효과는 미미한 것으로 알려져 있습니다.

2. Behavioral Technique
Bladder Drill
방광훈련이 효과를 보는 기전은 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 여기에는 다양한 이론이 있는데, 대뇌 피질의 배뇨근 수축을 억제하는 기전의 활성화, 요도폐쇄압이 증가하는 기전 등이 있습니다. 문헌상 증상 호전율은 12～97%입니다. 이러한 방광훈련이나 urge inhibition은 환자에게 상당한 믿음과 노력이 요구되어집니다. 12)
일단 배뇨일지를 작성하도록 하여 환자의 배뇨간격을 파악하고, 환자와 의논하여 60분 이상 간격으로 소변을 보는 환자에서는 1시간 스케줄로 60분 미만의 경우 30분 스케줄로 배뇨간격을 정해봅니다. 그리고 정해진 시간에 요의의 유무와 무관하게 소변을 보도록 합니다. 이것이 무리없이 진행되면 30분 간격으로 시간을 늘려갑니다. 이때 배뇨일지를 계속적으로 기록한다면 눈에 보이는 효과를 나타낼 수 있으므로 환자의 행동교정에 긍정적인 피드백을 줄 수 있습니다.

Urge Inhibition Strategy
과민성 방광 조절을 위한 행동요법으로는 방광훈련(bladder drill)이 대표적입니다. 이 경우 환자들은 소변을 볼 수 있는 장소에 도착 할 때까지 절박감을 조절할 수 있도록 훈련을 받아야 합니다.
환자가 절박뇨를 느끼시면
1. 우선 움직이지 말고 의자에 앉아서 심호흡을 합니다.
2. 기분좋은 생각을 하거나, 다른 것에 집중합니다( 예를들어 2억복권에 당첨된 것을 상상하거나, 100부터 거꾸로 숫자를 셉니다).
3. 골반근육을 5-6회 수축,이완을 합니다. 강하고 지속적으로 골반근육을 수축시키는 것은 외요도괄약근을 수축시켜 요도폐쇄압을 상승시켜 절박성 요실금을 억제시켜 줄 뿐만아니라, 이러한 요도폐쇄압의 상승은 불수의적인 배뇨근 수축을 억제시키는 역할을 하여 줍니다.
urge inhibtion의 개념은 요류역학 검사를 하면서도 환자에게 알려 줄 수 있습니다. 검사를 하는 동안, 강한 절박뇨를 호소할 때 방광내압이 올라가면, 바로 그 순간에 심호흡을 시키거나 주의를 전환시키도록 대화를 유도하면서 5-6회 골반근육을 수축시킵니다. 이것이 성공적이라면 방광 내압이 떨어지고, 절박감도 사라지는 것을 볼 수 있으며, 환자가 직접 방광내압이 떨어지는 것을 눈으로 확인할 수 있습니다. 이때 이것이 방광조절기능이라 설명해주는데 이것은 환자로 하여금 검사실에서 성공적으로 소변을 조절했다는 것을 알게 함으로써 매우 효과적으로 가르칠 수 있습니다.13)


3. Functional electrical stimulation or 전기자기장 치료
질내 혹은 항문내로 10헤르쯔의 전기를 흘리면 음부신경을 자극하여 방광의 배뇨근을 억제하는 효과가 있으며, 전기자기장 치료기로 10헤르쯔의 자극을 하여도 같은 효과를 얻을 수 있습니다. 이외에 양쪽 발목 내측이나 대퇴부의 내측, 치골상부의 피부를 전기자극하여도 같은 효과가 있다는 보고도 있습니다.14)

4. 과민성 방광의 수술적치료
과민성방광에서 수술적 치료는 매우 드문 경우이나, 심한 절박성 요실금이나 척수손상에 의한 경우에 간혹 시행됩니다.
1. bladder overdistension
2. nerve block
가. subarachnoid block
나. sacral rhizotomy
다. peripheral bladder denervation
3. increase bladder volume15)
가. bladder transection
나. augmentation cystoplasty