폐경기 이후의 여성에게 발생하는 비정상 자궁출혈은 젊은 연령대의 가임 여성들과는 달리 양이 비교적 많지 않은 경우가 많아 갑자기 위험한 상황에 빠지는 경우가 상대적으로 드문 편이지만 대부분이 기질적인 병변에 기인한 것이므로 악성종양을 포함한 부인과적인 질환들을 적절하게 감별해내는 것이 일차적인 목표라고 할 수 있다.

폐경기 이후 환자의 비정상 자궁출혈의 원인을 발생 빈도 순으로 나열하면 다음과 같다. 크게 여성호르몬을 투여 받는 환자군과 기질적인 병변(양성,악성질환 포함)을 가지고 있는 경우로 나누어 생각해볼 수 있다.

(출처: From Hacker NF, Moore JG. Essentials of obstetrics and gynecology. 3rd ed. Philadelphia, PA:WB Saunders, 1998:635, with permission.)

1)  호르몬 보충요법(외인성 여성호르몬 투여)

폐경기 여성에서 불규칙한 질 출혈을 호소하는 경우 가장 흔한 원인은 호르몬 대체요법으로서 외부로부터 여성호르몬을 투여받는 경우라 할 수 있다.

주기적 에스트로젠-프로제스틴 병합요법을 투여받는 여성의 경우 매월 월경과 유사한 양상의 소퇴성 출혈을 경험하게 된다. 연령과 투여기간이 증가함에 따라 점차 감소하는 양상을 보이는 경우가 대부분이지만 반수 이상의 환자에서 65세 이후에도 출혈이 지속되기도 한다. 하지만 소퇴성 출혈이라 하더라도 예상기간을 초과하여 출혈이 지속되거나 출혈양상에 현저한 변화를 보이는 경우(예: 수개월간 소퇴성 출혈이 없다가 갑자기 출혈이 재개되거나 양이 크게 증가되는 경우 등)나 임상적인 경험에 비추어보아 비정상이라고 판단되는 경우에는 지체 없이 자궁내막 조직검사를 시행하여야 한다.

지속적 병합요법으로 투여하는 경우에는 소퇴성 출혈이 완전히 없어지기 전까지의 처음 몇 개월간은 다양한 형태의 부정출혈을 경험하게 되는데 환자는 이에 대해 불신과 불만족감을 갖게 되어 순응도가 떨어지는 경우가 있다. 이 같은 경우 복용을 임의로 중단한 채 정기검진을 받지 않게 되어 악성종양에 대한 진단이 늦어지게 되는 경우가 있을 수 있으므로 치료 시작 전에 자세한 설명을 해두는 것이 바람직하다. 지속적 병합요법을 이용하여 자궁내막의 완전한 위축이 이루어진 경우에는 자궁내막 증식증이나 자궁내막 암의 위험성이 높지는 않은 것으로 알려져 있다.  

하지만 어떠한 방법으로 호르몬을 투여받는지에 관계없이 총 투여기간이 6개월을 경과한 경우 자궁내막 생검을 포함한 부인과적 검진을 시행받도록 권유하여야 한다.

2)  기질적인 부인과적 질환들

호르몬 보충요법을 받지 않은 폐경 여성의 경우는 어떠한 형태의 질 출혈이 있는 경우라 하더라도 모두 비정상적인 것으로 간주하여야 하고 자궁내막 생검을 포함한 즉각적인 검사가 필요하다. 젊은 연령의 여성들과는 달리 폐경기 이후의 여성의 질 출혈은 적어도 1/4 이상에서 종양성 병변을 동반하고 있음을 반드시 염두에 두어야 한다.

폐경기 이후 여성의 비정상 출혈의 진단에는 기본적으로 다음과 같은 검사들이 포함된다.

1)  병력청취

호르몬치료의 유무와 기간, 기저질환유무, 약물복용의 유무 등

2)  부인과적 검진

질, 자궁경부의 국소 병변 발견, 내진을 통한 골반장기 촉진,

생식기계 외상이나 이물질여부 확인 등

3)  자궁경부 세포 검사

자궁내막 암의 진단에는 민감도가 떨어지는 편이지만 반드시 시행하여야 하는 검사이다. 이상소견을 보이는 경우 질 확대경 하 조준 생검이 필요할 수 있다.

세포 검사에서 정상인 여성의 5-10%는 자궁내막 증식증 또는 암을 가지며 비정형 자궁내막 세포를 보이는 여성의 1/4은 자궁내막 암을 가지고 있다.

간혹 종양부위의 괴사로 인해 침윤성 자궁경부 암도 세포 검사상 음성으로 나오는 경우가 있기 때문에 주의가 필요하다.

4)  질식 골반 초음파 / 식염수 주입 초음파검사

질식초음파상 자궁내막의 두께가 5mm 이하인 경우 자궁내막 암의 가능성을 배제할 수 있는 것으로 알려지고 있다.

자궁내강에 식염수를 주입하고 검사할 경우 자궁 강 내부의 병변에 대해 보다 정밀한 검사가 가능하다.

5)  자궁내막 조직검사

자궁내막 암을 포함한 자궁내막의 병변을 진단하는데 가장 정확한 검사로 폐경기여성의 자궁 출혈 시에는 반드시 시행하여야 하는 필수적인 검사이다.

6)  자궁 내시경

자궁 내강안에 존재하는 병변을 진단하는데 유용한 방법으로 이상소견을 육안적으로 확인할 수 있고 수술적인 제거가 가능하다는 장점이 있다.

진찰소견상 위축성(노인성)질염으로 확인되고 다른 질환이 모두 배제된 경우 에스트로겐을 국소적(혹은 전신적)으로 투여함으로써 증상을 완화시키고 출혈을 감소시킬 수 있다.

자궁경부 용종은 외래에서도 어렵지 않게 제거할 수 있는 경우가 대부분이며 자궁내막에 생긴 폴립(용종)의 경우 소파술 또는 자궁 경을 이용하면 수술적인 제거가 가능하다.

양성 자궁내막 증식증은 자궁내막 소파술이나 황체호르몬을 투여함으로써 치료되는 경우가 대부분이며 이 경우 주기적인 자궁내막검사를 통한 추적검사가 필요하다. 하지만 비정형성을 동반한 경우 자궁내막 암으로 진행되는 위험성이 높은 것으로 알려져 있으므로 주의가 필요하다. (Kurman 등의 연구에 따르면 비정형성을 동반하지 않은 경우에는 약 2% 만이, 동반한 경우에는 약 23%에서 자궁내막 암으로 진행하였다고 보고하였다.)

이형성증을 동반하지 않는 양성 자궁내막 증식증의 경우 대부분 황체호르몬만으로도 완치되는 경우가 많고 자궁내막 암으로 이행되는 위험성이 증가되지 않는다고 보고되고 있다. 따라서 황체호르몬 치료에 반응을 보이지 않는 환자의 경우 침윤성 자궁내막 암으로의 위험성이 높다고 판단하고 자궁적출술을 고려하여야 한다.

이형성증을 동반한 자궁내막 증식증 환자에서 자궁의 보존을 원하는 경우에도 황체호르몬 치료를 시행할 수 있지만 이 경우에는 3개월마다 자궁내막 생검을 통한 주기적인 추적검사가 필요하다.

1. Brenner PF. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;175;766-769
2. Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18;125-143
3. Feldman S, Berkowits RS, Tosteson AN. Cost-effectiveness of strategies to evaluate postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 1993;81:968-975
4. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, et al. Hormone replacement therapy in postmenopausal women : Endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD000402
5. Shoupe D. HRT dosing regimens: continuous versus cyclic-pros and cons. Int J Fertil Womens Med 2001;46:7-15
6. Hann LE,Kim CM, Gonen M, et al. Sonohysterography compared with endometrial biopsy for evaluation of the endometrium in tamoxifen-treated women. J Ultrasound Med 2003;22;1173-1179
7. Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, et al. Sonohysterography in postmenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;94:516-520
8. Clark TJ. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of endometrial disease. Curr Opin Obstet Gynecology 2004;16;305-311
9. Gupta JK, Chien PF, Voit D, et al. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:799-816
10. Montegomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial hyperplasia: a review. Obstet Gynecol Surv 2004;59:368-378
11. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: a long term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56;403-412
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.65.Management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106:413-425